Bei zerebraler Amyloidangiopathie, kurz CAA, denkt man klassischerweise an eine eher „stille“ Gefäßerkrankung des höheren Lebensalters: Beta-Amyloid lagert sich in den Wänden kortikaler und leptomeningealer Gefäße ab, die Gefäße werden fragil, und das Risiko für lobäre Hirnblutungen steigt. Entzündung spielt in diesem Bild traditionell nur eine Nebenrolle – außer bei der seltenen, klar definierten CAA-assoziierten Entzündung (CAA-ri), die mit akuten neurologischen Symptomen und markanten MRT-Veränderungen einhergeht. Eine neue Fallserie rückt dieses Verständnis nun deutlich zurecht und zeigt: Auch hinter der kortikalen superfiziellen Siderose (cSS), einem bekannten Blutungsmarker bei CAA, steckt offenbar viel häufiger eine bislang unterschätzte meningovaskuläre Entzündung.
Untersucht wurden 15 Patientinnen und Patienten mit CAA-assoziierter cSS, die zusätzlich eine hochauflösende Gefäßwandbildgebung (Vessel Wall Imaging, VWI) nach Kontrastmittelgabe sowie Liquoranalysen erhielten. Nur vier von ihnen erfüllten die bisherigen klinisch-radiologischen Kriterien einer CAA-ri. Das Überraschende: Trotz dieser formalen Einordnung zeigten 14 von 15 Personen bildgebende Hinweise auf eine Entzündung – entweder als Kontrastmittelanreicherung der leptomeningealen oder kortikalen Gefäßwände oder als sulkale Hyperintensitäten im FLAIR, häufig in direkter Nachbarschaft zu den siderotischen Arealen, teils aber auch darüber hinaus.
Damit stützt die Arbeit das Konzept eines „CAA-ri-Spektrums“: Statt einer klaren Trennung zwischen „nicht-entzündlicher“ CAA und der seltenen, fulminanten CAA-ri scheint es ein Kontinuum zu geben, in dem auch vermeintlich typische CAA-Verläufe entzündliche Komponenten aufweisen können. Besonders spannend ist der enge räumliche Bezug zwischen cSS und Gefäßwand-Enhancement. cSS entsteht durch wiederholte, meist kleine leptomeningeale Blutungen mit Hämosiderinablagerungen an der Hirnoberfläche – genau dort, wo in dieser Studie häufig entzündliche Veränderungen der Gefäßwände nachweisbar waren. Das legt nahe, dass Entzündung und Gefäßfragilität hier pathophysiologisch eng miteinander verknüpft sein könnten.
Auch der Liquor stützt diese Hypothese. Bei den meisten untersuchten Personen fanden sich Zeichen einer Blut-Hirn-Schranken-Störung, gemessen über erhöhte Albuminquotienten. Bemerkenswert ist die klare Korrelation zwischen diesem Liquorparameter und einem zusammengesetzten MRT-Entzündungsscore, der Gefäßwand-Enhancement, sulkale Signalveränderungen und parenchymale Ödeme zusammenfasste. Je ausgeprägter die bildgebende Entzündung, desto stärker die Hinweise auf eine gestörte Barrierefunktion. Das spricht für einen systematischen, nicht nur lokalen inflammatorischen Prozess.
Therapeutisch ist das besonders relevant. Sieben Patientinnen und Patienten mit nachweisbarer Entzündung erhielten hochdosierte Kortikosteroide und wurden im Verlauf erneut mittels VWI untersucht. In allen Fällen zeigte sich ein Rückgang der Gefäßwand-Anreicherung und, falls vorhanden, der parenchymalen Ödeme. Ein Patient entwickelte später erneut Symptome und wieder zunehmende Entzündungszeichen, was auf ein potenziell rezidivierendes, immunmodulierbares Geschehen hindeutet. Zwar erlaubt die kleine Fallzahl keine Aussagen zu harten Endpunkten wie Blutungsrisiko oder Überleben, doch die Bildgebung zeigt klar: Diese Entzündungsprozesse sind dynamisch und prinzipiell behandelbar.
Die Studie stellt damit die bisherigen diagnostischen Grenzen der CAA-ri infrage. Die aktuellen Kriterien fokussieren stark auf ausgedehnte, asymmetrische Marklagerveränderungen im Sinne einer klassischen entzündlichen Enzephalopathie. Viele der hier beschriebenen Fälle hätten diese Schwelle nie erreicht – und wären dennoch mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer entzündungshemmenden Therapie potenziell profitabel gewesen. VWI könnte sich daher als sensibles Werkzeug etablieren, um subklinische oder atypische Formen der CAA-assoziierten Entzündung zu erkennen, insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit cSS und ungewöhnlicher Klinik wie TFNEs, subakuten Defiziten oder rascher kognitiver Verschlechterung.
Pathophysiologisch öffnet sich damit ein neues Fenster: cSS ist nicht nur ein passiver Blutungsmarker, sondern möglicherweise ein sichtbarer Hinweis auf eine aktive, entzündlich getriebene Gefäßwandpathologie. Ob diese Entzündung direkt zur Gefäßwandfragilität beiträgt und damit das Blutungsrisiko erhöht, ist noch nicht abschließend geklärt – die vorliegenden Daten liefern jedoch starke Argumente, diese Frage systematisch zu untersuchen. Langfristig könnte dies zu einer differenzierteren, personalisierten Therapie führen, bei der ausgewählte CAA-Patientinnen und -Patienten gezielt antiinflammatorisch behandelt werden, um Gefäßschäden und Blutungen zu reduzieren.
Zusammengefasst zeigt diese Arbeit eindrucksvoll: Hinter der kortikalen superfiziellen Siderose verbirgt sich häufig mehr als nur „alte Blutung“. Hochauflösende Gefäßwand-MRT und Liquorparameter machen eine verborgene meningovaskuläre Entzündung sichtbar – und eröffnen neue diagnostische und therapeutische Perspektiven in einem Feld, in dem es bislang kaum krankheitsmodifizierende Ansätze gibt.