Bei Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose (MS) treten komorbide Autoimmunerkrankungen häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung – besonders relevant ist dabei die rheumatoide Arthritis (RA). Genau diese Kombination stellt die Behandlung oft vor ein Dilemma: Einige Immuntherapien wirken bei beiden Erkrankungen sinnvoll, andere helfen nur bei einer und können die jeweils andere sogar verschlechtern. Der Beitrag im Deutschen Ärzteblatt zeigt sehr anschaulich, wie wichtig eine differenzierte Therapieauswahl bei MS und RA ist.
Besonders günstig erscheinen Therapien mit überlappendem Wirkprinzip. Dazu gehören vor allem Teriflunomid beziehungsweise Leflunomid, da Leflunomid bereits bei RA etabliert ist und Teriflunomid in der MS eingesetzt wird. Auch Anti-CD20-Antikörper spielen eine zentrale Rolle: Während Ocrelizumab, Ofatumumab und Ublituximab für MS zugelassen sind, ist Rituximab ein bewährter RA-Wirkstoff – und damit ein naheliegendes therapeutisches Konzept bei komorbiden Verläufen, insbesondere bei hoher Krankheitsaktivität. Cladribin wird ebenfalls als potenziell interessante Option diskutiert, auch wenn die Evidenz für RA bislang begrenzt ist.
Andere Therapien zeigen dagegen nur eingeschränkten Nutzen in der Doppeldiagnose. Interferon beta, Methotrexat, Azathioprin und Abatacept konnten in Studien nicht überzeugend für beide Erkrankungen gleichzeitig eingesetzt werden. Bei BTK-Inhibitoren ist die Hoffnung groß, die bisherigen klinischen Daten reichen aber weder für MS noch für RA aus, um sie derzeit als kombinierte Strategie zu empfehlen. Für S1P-Modulatoren, Glatirameracetat, JAK-Inhibitoren oder IL-6-Rezeptor-Antikörper wie Tocilizumab und Sarilumab fehlt bislang ebenfalls eine ausreichende Datenbasis für eine belastbare Empfehlung bei gleichzeitiger MS und RA.
Besonders wichtig ist die klare Abgrenzung von problematischen oder kontraindizierten Therapien. TNF-alpha-Inhibitoren sind bei RA sehr wirksam, gelten bei gleichzeitig bestehender MS aber als kontraindiziert, da sie den MS-Verlauf verschlechtern und das Risiko entzündlicher ZNS-Erkrankungen erhöhen können. Auch Alemtuzumab ist bei MS-Patientinnen und -Patienten mit komorbiden Autoimmunerkrankungen keine geeignete Option und sogar kontraindiziert. Für Natalizumab sowie Dimethylfumarat/Diroximelfumarat gibt es zudem Hinweise, dass sie bei begleitender RA eher ungünstig sein könnten oder zumindest nicht gut belegt sind.
Für die Praxis lässt sich daraus ein klarer Kern ableiten: Bei MS mit begleitender RA sollten insbesondere Teriflunomid und Anti-CD20-basierte Therapien in den Fokus rücken, bei hochaktiver MS vor allem Anti-CD20-Strategien. Cladribin kann in Einzelfällen eine zusätzliche Option sein. Gleichzeitig zeigt der Artikel, wie groß der Bedarf an besserer Evidenz für multimorbide Autoimmunpatienten ist. Neue Targets wie der CD40/CD40L-Signalweg könnten künftig helfen, mehrere immunvermittelte Erkrankungen mit einem gemeinsamen therapeutischen Ansatz zu adressieren.