In der MS-Therapie wird zunehmend diskutiert, ob und wann man hochwirksame B-Zell-depletierende Therapien wie Ocrelizumab zeitweise pausieren oder beenden kann. Hintergrund sind vor allem Sicherheitsaspekte wie kumulierende Infektanfälligkeit und Hypogammaglobulinämie, aber auch praktische Fragen aus der Pandemiezeit. Gleichzeitig ist die Evidenzlage zur optimalen Strategie nach Absetzen bislang begrenzt gewesen: Viele Arbeiten waren retrospektiv, heterogen in den Populationen und hatten kurze Nachbeobachtungszeiten. Genau hier setzt eine aktuelle prospektive, zwei-zentrige Kohortenstudie aus Deutschland an, die untersucht, wie häufig Krankheitsaktivität nach Ocrelizumab-Absetzen wieder auftritt und ob sich das Risiko für schubunabhängige Progression verändert.
Untersucht wurden Patientinnen und Patienten mit MS, die die McDonald-Kriterien 2017 erfüllten und zwischen Januar 2018 und Dezember 2023 in zwei spezialisierten Zentren (Hannover und Gießen) behandelt wurden. Eingeschlossen wurden nur Personen, die mindestens 12 Monate Ocrelizumab erhalten hatten und im letzten Jahr unter Therapie weder klinische noch MRT-Entzündungsaktivität gezeigt hatten, also klinisch stabil waren. Von insgesamt 655 geeigneten Betroffenen setzten 77 Ocrelizumab ab, während 578 die Therapie fortführten. Um die Gruppen besser vergleichbar zu machen, wurde ein Propensity-Score-Matching im Verhältnis 4:1 durchgeführt, sodass schließlich 290 Personen in die Analyse eingingen. Der zentrale Vergleich war dann: Was passiert nach Absetzen im Vergleich zum Weiterbehandeln, wenn beide Gruppen aus einem stabilen Jahr unter Ocrelizumab heraus starten?
Die Gründe fürs Absetzen waren in der Mehrzahl nicht klassische Therapieversagen, sondern vor allem Sicherheits- und Vorsichtserwägungen: In 81% standen Infektbedenken im Kontext von COVID-19 im Vordergrund, in 16% Hypogammaglobulinämie. Seltener wurden erhöhte Leberenzyme oder Leukopenie genannt. Als Endpunkte betrachteten die Autoren zwei Dinge: erstens die Zeit bis zum erneuten Auftreten kombinierter inflammatorischer Aktivität (Schub und/oder neue T2-Läsionen im MRT), zweitens das Auftreten einer Progression unabhängig von Schubaktivität (PIRA), also EDSS-Verschlechterung nach etablierten Kriterien, bestätigt über 6 Monate.
Die Kernaussage nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 28,5 Monaten ist zunächst beruhigend: Zwischen Absetzern und Fortführenden fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied weder im Risiko für erneute inflammatorische Aktivität noch für PIRA. In den ersten etwa zwei Jahren verliefen die Kurven sehr ähnlich. Gleichzeitig zeigen die Daten eine wichtige Nuance, die in der Praxis entscheidend ist: Jenseits von ungefähr 24 Monaten nach Absetzen blieb die Erkrankung bei vielen weiterhin stabil, es gab jedoch eine numerische Zunahmevon Aktivität, die in dieser Stichprobe statistisch nicht robust genug war, um als gesicherter Unterschied zu gelten. Praktisch heißt das: Ein unmittelbares “Rebound”-Phänomen, wie man es etwa von Natalizumab- oder Fingolimod-Absetzen kennt, wurde nicht gesehen. Stattdessen deutet sich, wenn überhaupt, eher ein verzögertes Wiederaufflammen an, das erst deutlich später relevant werden könnte.
Interessant ist außerdem die explorative Analyse zur Frage, ob es eine Art “Plateau” des Therapieeffekts gibt. Mittels ROC-Analysen fanden die Autoren Hinweise darauf, dass sich die Reduktion entzündlicher Aktivität unter Ocrelizumab nach etwa 29-30 Monaten Therapie kaum weiter verbessert. Umgekehrt ergaben sich Hinweise auf ein steigendes Reaktivierungsrisiko nach mehr als etwa 32 Monaten ohne Therapie. Auch das ist kein harter Cut-off für Einzelpersonen, aber ein hilfreicher Orientierungsrahmen: Wenn man über Therapiepausen oder Absetzen nachdenkt, scheint es ein Zeitfenster zu geben, in dem die Erkrankung häufig stabil bleibt, während jenseits von zwei bis drei Jahren off-treatment eine engmaschigere Aufmerksamkeit nötig wird.
Was bedeutet das für den Alltag? Für klinisch stabile Patientinnen und Patienten kann ein Absetzen nach ungefähr 30 Monaten Ocrelizumab aus ärztlicher Sicht kurzfristig eine vertretbare Strategie sein, vor allem wenn Sicherheitsaspekte wie Hypogammaglobulinämie oder Infektbelastung im Vordergrund stehen. Gleichzeitig ist die Studie eine klare Erinnerung daran, dass “stabil” nicht gleich “risikofrei” ist: Gerade weil mögliche Reaktivierung verzögert auftreten kann, ist ein strukturiertes Monitoring nach Absetzen zentral – insbesondere über zwei Jahre hinaus. Dazu gehören klinische Kontrollen, standardisierte MRT-Verläufe und bei Bedarf ergänzende Biomarker-Strategien (die Autoren diskutieren hier u.a. NfL/GFAP als potenzielle Werkzeuge, auch wenn diese in der Studie selbst nicht systematisch eingesetzt wurden).
Die Arbeit hat, wie von den Autoren transparent dargestellt, auch Limitationen: Die Discontinuation-Gruppe ist relativ klein, die Power für kleinere Effekte – gerade in späteren Zeitfenstern – begrenzt, und trotz Matching können residuale Confounder nie ganz ausgeschlossen werden. Zudem ist die Absetzentscheidung klinisch selektiert (stabile Patientinnen und Patienten), was die Übertragbarkeit auf andere Gruppen, etwa progressive Verläufe oder stark immunsupprimierte, einschränkt. Dennoch liefert die Studie einen wichtigen, prospektiv erhobenen Baustein für eine Debatte, die in der Praxis längst angekommen ist: Weg von “Therapie für immer” hin zu individualisierten Strategien mit klarer Risiko-Nutzen-Abwägung, Sicherheitsmonitoring und der Bereitschaft, bei erneuter Aktivität wieder frühzeitig zu eskalieren.