Autoimmune Komorbiditäten spielen bei der Therapieentscheidung in der Multiplen Sklerose eine größere Rolle, als man im Alltag manchmal denkt. Besonders die Psoriasis ist hier relevant. Zum einen ist sie bei Menschen mit MS häufiger als in der Allgemeinbevölkerung beschrieben, zum anderen stellt sie immunologisch eine besondere Konstellation dar: Während B-Zell-depletierende Therapien bei MS hochwirksam sind, ist die Psoriasis überwiegend T-zellvermittelt. Genau daraus ergibt sich die klinisch spannende Frage, ob B-Zell-Therapien eine Psoriasis auslösen oder verschlechtern können – und wie relevant dieses Problem im Alltag wirklich ist.
In unserer aktuellen multizentrischen Analyse haben wir deshalb 3228 MS-Patientinnen und -Patienten unter B-Zell-depletierenden Therapien an vier deutschen Universitätskliniken ausgewertet. Gesucht haben wir nach neu aufgetretener Psoriasis oder einer Verschlechterung einer bereits bekannten Psoriasis unter Ocrelizumab, Ofatumumab oder Rituximab. Das Ergebnis ist zunächst beruhigend: Insgesamt war dieses Ereignis selten. Sieben Patientinnen und Patienten entwickelten eine Psoriasis neu, bei zehn kam es zu einer Verschlechterung einer bekannten Psoriasis. Damit lag die Rate insgesamt bei etwa 0,5 Prozent.
Trotz der Seltenheit ist das klinisch relevant. Denn die Verläufe zeigen, dass es sich nicht nur um eine theoretische Nebenwirkung handelt. Im Median traten neue oder verschlechterte Psoriasis-Symptome nach 13 Monaten unter fortlaufender B-Zell-Therapie auf. Dabei war die klinische Ausprägung durchaus unterschiedlich: Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretener Psoriasis zeigten im Median stärkere Hautmanifestationen als diejenigen mit einer Exazerbation einer bereits bekannten Erkrankung. Vermutlich spielt hier auch eine frühere Erkennung bei vorbekannter Psoriasis eine Rolle.
Die gute Nachricht aus unserer Analyse ist, dass die meisten Fälle gut behandelbar waren. In vielen Situationen reichten topische Therapien wie Calcipotriol oder Steroide aus, ohne dass die MS-Therapie abgesetzt werden musste. Nur in einem kleineren Teil der Fälle waren Therapieanpassungen notwendig – etwa ein Wechsel der MS-Therapie oder die zusätzliche Einleitung einer psoriasis-spezifischen Immuntherapie wie Secukinumab. Besonders relevant war dies bei höherer Psoriasis-Last oder bei psoriatischer Arthritis, wo eine rein lokale Therapie naturgemäß oft nicht ausreicht.
Inhaltlich interessant ist vor allem die immunologische Einordnung. Dass Psoriasis unter B-Zell-Depletion auftreten oder sich verschlechtern kann, wirkt auf den ersten Blick paradox. Gerade das macht die Beobachtung aber so spannend. B-Zell-Therapien hemmen nicht einfach nur “Entzündung”, sondern verschieben Immunnetzwerke. Denkbar ist, dass durch die Depletion regulatorischer B-Zell-Populationen proinflammatorische T-Zell-Achsen, insbesondere Th17-vermittelte Prozesse, weniger gebremst werden. Genau diese Achsen spielen bei der Psoriasis eine zentrale Rolle. Unsere Daten beweisen diesen Mechanismus nicht, sie passen aber gut zu der Hypothese, dass B-Zell-Depletion bei einzelnen Patientinnen und Patienten ein ohnehin vorhandenes psoriatisches Milieu demaskieren oder verstärken kann.
Für die Praxis heißt das vor allem: Psoriasis unter B-Zell-Therapien bei MS ist selten, aber real. Sie sollte deshalb bei neuen Hautveränderungen oder einer dermatologischen Verschlechterung mitgedacht werden. Gleichzeitig sprechen unsere Daten klar dagegen, dieses Risiko zu überschätzen. In der großen Mehrzahl der Fälle lässt sich die Situation mit etablierter Psoriasistherapie gut kontrollieren. Nur bei schwereren Verläufen muss die MS-Therapie angepasst oder um eine gezielte dermatologische Systemtherapie ergänzt werden.
Aus unserer Sicht unterstreicht die Arbeit vor allem eines: Bei MS geht es bei der Therapiewahl nicht nur um Krankheitsaktivität und Wirksamkeit, sondern auch um das Zusammenspiel mit autoimmunen Komorbiditäten. Gerade die Psoriasis ist ein gutes Beispiel dafür, dass moderne Hochwirksamkeitstherapien neue Fragen an der Schnittstelle zwischen Neuroimmunologie und systemischer Autoimmunität aufwerfen – und dass man diese im Alltag interdisziplinär denken muss.