Anti-CD20-Therapien wie Ocrelizumab haben die Behandlung der Multiplen Sklerose deutlich verändert. Sie unterdrücken fokale entzündliche Krankheitsaktivität sehr effektiv und gehören heute zu den wichtigsten hochwirksamen Therapieoptionen. Gleichzeitig wird im klinischen Alltag immer deutlicher: Eine dauerhafte B-Zell-Depletion ist nicht ohne Preis. Mit zunehmender Behandlungsdauer rücken Hypogammaglobulinämie, wiederkehrende Infektionen, eingeschränkte Impfantworten und altersbedingte Vulnerabilität stärker in den Vordergrund.
Vor diesem Hintergrund diskutieren meine Kollegen Marc Pawlitzki, Lars Masanneck, Antonio Scalfari und Gavin Giovannoni in einem aktuellen Editorial Commentary im Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry eine wichtige Frage: Müssen alle stabilen MS-Patientinnen und -Patienten dauerhaft auf Anti-CD20-Therapie bleiben, oder können wir künftig besser definierte Ausstiegs- und Sequenzierungsstrategien entwickeln?
Ausgangspunkt ist eine Arbeit von Konen et al., die Real-World-Daten zum Absetzen von Ocrelizumab bei sorgfältig ausgewählten, stabilen MS-Patientinnen und -Patienten liefert. Nach etwa 30 Monaten Therapie war das Absetzen über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 28,5 Monaten nicht mit einer statistisch signifikanten Zunahme entzündlicher Krankheitsaktivität verbunden. Das ist klinisch relevant, sollte aber nicht als einfache Entwarnung verstanden werden. Die Konfidenzintervalle waren breit, und jenseits von 24 Monaten zeigte sich numerisch mehr Krankheitsaktivität. Die Botschaft lautet daher eher: Ein Absetzen kann unter strukturierter Überwachung machbar sein, ist aber keine triviale „Stop-and-wait“-Strategie.
Damit verschiebt sich die eigentliche klinische Frage. Es geht nicht nur darum, ob Anti-CD20-Therapie beendet werden kann, sondern wie ein solcher Schritt geplant werden sollte. Gerade bei Patientinnen und Patienten mit zunehmendem Infektionsrisiko, Hypogammaglobulinämie oder altersassoziierter Immunseneszenz könnte eine geplante Deeskalation sinnvoller sein als ein reines Absetzen ohne Folgestrategie.
Hier kommt eine zweite Arbeit der Konen-Gruppe ins Spiel. In einer multizentrischen retrospektiven Analyse untersuchten die Autorinnen und Autoren bidirektionale Therapiewechsel zwischen Anti-CD20-Therapien und Cladribin bei Patientinnen und Patienten mit aktiver Erkrankung unter laufender Behandlung. Nach dem Wechsel nahm der Anteil mit erneuter Krankheitsaktivität in beiden Richtungen deutlich ab, begleitet von klinischer Stabilisierung und weitgehend stabilen kurzfristigen Serum-Biomarker-Verläufen, einschließlich Neurofilament light chain. Besonders interessant: Nach einem Wechsel von Anti-CD20-Therapie zu Cladribin war Hypogammaglobulinämie seltener.
Diese Beobachtung passt zu einem zunehmend diskutierten Konzept: einer geplanten Sequenz von kontinuierlicher B-Zell-Depletion hin zu einer Immunrekonstitutionstherapie. Cladribin könnte in ausgewählten Situationen als „Brücke“ dienen, um Krankheitskontrolle zu erhalten und gleichzeitig die kumulative immunologische Belastung einer dauerhaften Anti-CD20-Therapie zu reduzieren. Biologisch ist dies plausibel, da Cladribin insbesondere Gedächtnis-B-Zell-Kompartimente beeinflusst und zugleich andere immunologische Funktionen weniger dauerhaft blockiert als eine kontinuierliche Depletion.
Das bedeutet nicht, dass alle stabilen Patientinnen und Patienten nach Anti-CD20-Therapie auf Cladribin wechseln sollten. Vielmehr geht es um ein differenzierteres Denken in Sequenzen. Für manche Menschen mit MS kann eine fortgesetzte Anti-CD20-Therapie weiterhin die beste Option sein. Für andere, insbesondere bei zunehmenden infektiologischen Risiken oder niedrigen Immunglobulinspiegeln, könnte eine geplante Deeskalation mit Immunrekonstitutionstherapie eine rationale Alternative darstellen.
Entscheidend wird künftig sein, geeignete Patientengruppen besser zu definieren. Wer kann nach einer begrenzten Anzahl von Anti-CD20-Kursen stabil bleiben? Welche Biomarker zeigen eine drohende Reaktivierung frühzeitig an? Wie eng sollte nach Absetzen oder Therapiewechsel kontrolliert werden? Und ist eine geplante Sequenzierung einer reinen Absetzstrategie überlegen?
Auch das Timing ist zentral. Wenn ein Wechsel aufgrund mangelnder Wirksamkeit der Anti-CD20-Therapie erfolgt, sollte die Umstellung nach Abschluss der notwendigen Sicherheitschecks zügig erfolgen. Wenn dagegen das Ziel die Reduktion infektiologischer Risiken ist, kann es sinnvoll sein, zunächst eine gewisse B-Zell-Rekonstitution abzuwarten und Impfungen einzuplanen. In der klinischen Erfahrung tritt eine B-Zell-Rekonstitution bei vielen Patientinnen und Patienten ungefähr neun Monate nach der letzten Ocrelizumab-Gabe ein. Bei bestehender Hypogammaglobulinämie sollte jedoch nicht zwangsläufig auf eine Normalisierung der Immunglobuline gewartet werden, da dies oft Jahre dauern kann und das Risiko einer erneuten MS-Aktivität erhöhen würde.
Der Kommentar macht damit deutlich: Die Zukunft der MS-Therapie liegt nicht nur in immer wirksameren Medikamenten, sondern auch in klügeren Therapiesequenzen. Die zentrale Frage lautet nicht mehr allein „Weiterbehandeln oder absetzen?“, sondern: Wie können wir langfristige Krankheitskontrolle, Infektionssicherheit, Impfantworten und Lebensqualität individuell ausbalancieren?
Die Arbeiten von Konen et al. liefern hierfür wichtige Real-World-Impulse. Sie zeigen nicht, dass Anti-CD20-Therapie beliebig beendet werden kann. Sie zeigen aber, dass strukturierte Exit-Strategien und geplante Sequenzen nach Anti-CD20-Therapie ein ernstzunehmendes Konzept für die nächste Phase der MS-Therapie sind.